Z dr Maciejem Janiszewskim wskakujemy na bieżnię by lepiej diagnozować pracę serca.
Z dr. n. med. Maciejem Janiszewskim, przewodniczącym Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego mieliśmy już okazję rozmawiać już o różnych metodach badania serca. Pod dzisiejszą rozmową są linki do poprzednich.
A dziś przez Pan Doktor wtajemnicza nas w badanie EKG realizowane na urządzeniu zmuszającym badanego do wysiłku.
Michał Pawlik
Panie Doktorze, zwykłe EKG robimy na leżąco, a podczas próby wysiłkowej każą nam maszerować po ruchomej bieżni pod górę, lub jechać na stacjonarnym rowerku. Dlaczego serce trzeba najpierw zmęczyć, żeby dowiedzieć się, czy jest zdrowe?
Dr Maciej Janiszewski
Rzeczywiście, podczas klasycznego badania EKG, o którym rozmawialiśmy w poprzednich wywiadach, pacjent wygodnie leży na kozetce, natomiast podczas próby wysiłkowej musi się trochę napracować. Wynika to z faktu, że serce zachowuje się inaczej w spoczynku, a inaczej podczas aktywności fizycznej. Kiedy wykonujemy wysiłek, np. szybszy marsz czy jazda rowerem, mięśnie potrzebują więcej energii, a serce musi pracować szybciej i intensywniej, aby dostarczyć im odpowiednią ilość krwi bogatej w tlen. W takiej sytuacji również serce ma większe zapotrzebowanie na tlen i substancje odżywcze. Podczas wysiłku mogą się ujawnić różne nieprawidłowości, które nie były dostrzegane w spoczynku – na przykład zwężenia tętnic wieńcowych
Samo badanie wysiłkowe jest stosunkowo proste. Pacjent ma przyklejane elektrody do klatki piersiowej, zakładany na ramię mankiet do pomiaru ciśnienia, przechodzi króciutkie przeszkolenie, a następnie rozpoczyna marsz na bieżni lub jazdę na specjalnym stacjonarnym rowerze, nazywanym cykloergometrem. Prowadzący badanie stopniowo zwiększa obciążenie, monitorując przez cały czas zapis EKG, częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze oraz samopoczucie pacjenta.
Co ważne, wynik próby wysiłkowej to nie tylko zmiany w EKG. Ocenia się również, jak duży wysiłek pacjent jest w stanie wykonać, jak zmienia się jego ciśnienie tętnicze, a także czy pojawiają się jakieś niepokojące objawy, na przykład ból w klatce piersiowej, duszność lub nierówna praca serca lub inne dolegliwości. Dzięki temu otrzymujemy znacznie więcej informacji o funkcjonowaniu układu krążenia niż podczas samego badania spoczynkowego.
Czy każdy może wejść na taką bieżnię? A jeśli ktoś nie ma dobrej kondycji albo obawia się, że wysiłek zaszkodzi jego sercu?
Zacznijmy od tego, że próba wysiłkowa nie jest zawodami sportowymi. Nie chodzi o to, żeby pacjent pobił rekord szybkości czy wytrzymałości, ale żebyśmy mogli ocenić, jak jego serce reaguje na stopniowo zwiększany wysiłek. Dlatego sam wiek, nadwaga czy słaba kondycja fizyczna nie są przeciwwskazaniami do wykonania badania. U takich osób możemy odpowiednio dostosować tempo i sposób zwiększania obciążenia do ich możliwości.
Oczywiście nie oznacza to, że próbę wysiłkową możemy wykonać u każdego. Przeciwwskazaniem mogą być przede wszystkim ostre stany kardiologiczne, ale również inne ostre choroby, w których wysiłek fizyczny mógłby pogorszyć stan pacjenta. Istnieją także ograniczenia niezwiązane bezpośrednio z sercem, na przykład choroby narządu ruchu, schorzenia neurologiczne, zaburzenia równowagi czy nasilone zawroty głowy, które mogą utrudniać lub uniemożliwiać bezpieczne wykonanie badania. W takich sytuacjach, jeśli konieczna jest ocena niedokrwienia serca, możemy zastosować inne metody diagnostyczne, w których wysiłek fizyczny zastępuje się podaniem odpowiednich leków.
Dlatego przed rozpoczęciem badania lekarz ocenia stan zdrowia pacjenta i upewnia się, że wysiłek nie będzie dla niego nadmiernym zagrożeniem. Sama próba wysiłkowa, jeśli jest prawidłowo przeprowadzona, jest badaniem bezpiecznym, a poważne powikłania zdarzają się bardzo rzadko. Przez cały czas pacjent pozostaje pod nadzorem personelu medycznego, który obserwuje zapis EKG, ciśnienie tętnicze i jego samopoczucie. Jeśli pojawią się niepokojące objawy, takie jak silny ból w klatce piersiowej, zawroty głowy czy znaczna duszność lub istotne nieprawidłowości w zapisie EKG, badanie można natychmiast zakończyć.
Warto też podkreślić, że pacjent nie musi za wszelką cenę osiągnąć określonego tętna czy wytrzymać do końca zaplanowanego wysiłku. Próbę można zakończyć wcześniej, na przykład z powodu zmęczenia. Co więcej, również informacje o tym, przy jakim obciążeniu pojawiło się zmęczenie lub inne dolegliwości, mogą mieć dla lekarza istotne znaczenie.
Czy próba wysiłkowa jest obowiązkowym badaniem przy podejrzeniu choroby serca ?
Nie, zdecydowanie nie. Co więcej, w ostatnich latach rola EKG wysiłkowego w diagnostyce chorób serca istotnie się zmieniła. Przez wiele lat była to jedna z podstawowych metod wykorzystywanych u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej. Zakładaliśmy wówczas, że jeżeli podczas wysiłku pojawią się charakterystyczne zmiany w zapisie EKG, może to świadczyć o niedostatecznym dopływie krwi do serca, czyli jego niedokrwieniu. Problem polega jednak na tym, że próba wysiłkowa nie jest badaniem wystarczająco dokładnym. Może czasami dawać wynik nieprawidłowy nawet u osoby, która nie ma istotnych zwężeń tętnic wieńcowych, ale również wynik prawidłowy u pacjenta, u którego takie zwężenia występują.
Dlatego zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jeżeli podejrzewamy u pacjenta chorobę wieńcową, coraz częściej sięgamy po dokładniejsze badania takie jak tomografia komputerowa tętnic wieńcowych lub badania obrazowe pozwalające ocenić, czy podczas obciążenia dochodzi do niedokrwienia mięśnia sercowego, do takich badań należą echokardiografia obciążeniowa czy scyntygrafia perfuzyjna serca, nazywana również badaniem SPECT.
Warto jednak podkreślić, że klasyczna próba wysiłkowa nadal ma swoje zalety. Jest badaniem stosunkowo tanim i łatwo dostępnym, a przede wszystkim pozwala obserwować pracę serca w warunkach zbliżonych do codziennej aktywności fizycznej, takiej jak szybki marsz czy jazda na rowerze. Możemy więc zobaczyć, jak serce reaguje na rzeczywisty wysiłek, a nie tylko oceniać jego budowę czy przepływ krwi w tętnicach wieńcowych. Dlatego w odpowiednio dobranych sytuacjach klinicznych próba wysiłkowa nadal może być przydatna.
Najważniejsze jednak, żebyśmy zapamiętali jedną rzecz: prawidłowy wynik próby wysiłkowej nie daje nam całkowitej pewności, że tętnice wieńcowe są zdrowe. Podobnie wynik nieprawidłowy nie oznacza automatycznie, że mamy do czynienia z istotnymi zwężeniami tych tętnic.
Skoro badanie wysiłkowe ma sporo ograniczeń, to w jakim celu jest wciąż dość często zlecane?
Przede wszystkim dlatego, że próba wysiłkowa dostarcza nam wielu cennych informacji, których nie uzyskamy z innych badań kardiologicznych.
Jednym z ważniejszych zastosowań jest ocena wydolności fizycznej, czyli tego, jak duży wysiłek jest w stanie wykonać pacjent. Co ciekawe, wydolność fizyczna jest również ważnym wskaźnikiem rokowniczym. Osoby o lepszej wydolności mają na ogół mniejsze ryzyko wystąpienia poważnych problemów sercowo-naczyniowych.
Kolejnym zastosowaniem jest diagnostyka zaburzeń rytmu serca. Niektóre arytmie pojawiają się lub nasilają właśnie podczas wysiłku, podczas gdy inne mogą w jego trakcie ustępować. Możemy również sprawdzić, czy serce odpowiednio przyspiesza wraz ze wzrostem wysiłku i jak szybko zwalnia po jego zakończeniu. Ważna jest także obserwacja ciśnienia tętniczego. Zarówno jego nadmierny wzrost, jak i nieoczekiwany spadek podczas wysiłku mogą wskazywać na nieprawidłowości wymagające dalszej oceny.
Próba wysiłkowa jest także przydatna u pacjentów z rozpoznanymi chorobami serca, na przykład po zawale czy zabiegach na tętnicach wieńcowych. Pozwala ocenić tolerancję wysiłku, występowanie dolegliwości oraz pomaga w odpowiednim zaplanowaniu aktywności fizycznej, między innymi podczas rehabilitacji kardiologicznej.
A jeśli ktoś jest ogólnie zdrowy, ale jest już po 40-tce, ale ostatnio mało się ruszał i teraz planuje rozpocząć intensywniejsze treningi, to może powinien profilaktycznie zrobić sobie EKG wysiłkowe? Tak na wszelki wypadek?
Przede wszystkim chciałbym podkreślić, że aktywność fizyczna jest jednym z najlepszych sposobów dbania o serce, a ukończenie czterdziestki czy pięćdziesiątki wcale nie oznacza, że na rozpoczęcie regularnych ćwiczeń jest już za późno. Wręcz przeciwnie – nawet osoby, które przez wiele lat prowadziły siedzący tryb życia, mogą odnieść bardzo duże korzyści z rozpoczęcia aktywności fizycznej.
Czy zatem każdy, kto zamierza zacząć biegać, jeździć na rowerze czy chodzić na siłownię, powinien wcześniej wykonać próbę wysiłkową? Zdecydowanie nie. U osób zdrowych, bez niepokojących objawów i z niewielkim ryzykiem sercowo-naczyniowym nie zaleca się rutynowego wykonywania tego badania. Sam wiek powyżej 40 lat nie jest wskazaniem do jego przeprowadzenia. Oczywiście, jeśli mamy jakiekolwiek wątpliwości, czy planowana aktywność fizyczna jest dla nas bezpieczna, zawsze warto porozmawiać z lekarzem. Nie musi to być od razu kardiolog – w większości takich sytuacji odpowiedniej porady może udzielić nam lekarz rodzinny.
Nieco inaczej wygląda sytuacja, gdy ktoś przez wiele lat unikał aktywności fizycznej, a teraz planuje od razu rozpocząć intensywne treningi, na przykład przygotowania do biegów długodystansowych czy udział w wymagających zawodach kolarskich. Szczególnie jeśli występują u niego dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wysoki cholesterol, palenie papierosów czy choroby serca w rodzinie. W takim przypadku warto wcześniej skonsultować się z lekarzem, który oceni ryzyko sercowo-naczyniowe i zdecyduje, czy potrzebne są dodatkowe badania, w tym próba wysiłkowa. Przy okazji warto sprawdzić podstawowe parametry zdrowotne, takie jak ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu czy glukozy we krwi. To zresztą elementy profilaktyki, o których rozmawialiśmy już w jednym z naszych wcześniejszych wywiadów.
Oczywiście szczególnej uwagi wymagają osoby, u których podczas aktywności fizycznej pojawiają się ból lub ucisk w klatce piersiowej, nietypowa duszność, zawroty głowy, zasłabnięcia czy kołatanie serca. Takich objawów nie należy tłumaczyć wyłącznie brakiem kondycji. Wymagają one konsultacji lekarskiej i ewentualnej dalszej diagnostyki.
Na koniec chciałbym jednak zachęcić wszystkich do regularnego ruchu. Nie trzeba zaczynać od biegania maratonów. Dobrym początkiem mogą być codzienne spacery, coraz szybszy marsz, jazda na rowerze czy pływanie. Najważniejsze, aby zwiększać intensywność i czas ćwiczeń stopniowo, dostosowując je do swoich możliwości. Serce lubi ruch, a dla większości osób znacznie większym problemem jest jego brak niż rozsądnie zaplanowana aktywność fizyczna.
Czy do próby wysiłkowej powinniśmy się jakoś specjalnie przygotować – czy możemy być po śniadaniu, co z lekami które stosujemy na stałe?
Przygotowanie do próby wysiłkowej nie jest szczególnie skomplikowane, ale warto pamiętać o kilku zasadach. Przede wszystkim nie należy zgłaszać się na badanie bezpośrednio po obfitym posiłku. Możemy zjeść lekkie śniadanie, najlepiej około 2-3 godzin przed planowanym badaniem. Nie ma natomiast potrzeby głodzenia się od poprzedniego wieczoru. Przed badaniem warto również unikać mocnej kawy, napojów energetycznych, alkoholu i palenia papierosów, ponieważ mogą one wpływać na pracę serca i wynik próby wysiłkowej.
Ważny jest także odpowiedni ubiór. Najlepiej założyć wygodne, sportowe buty i luźne ubranie, które nie będzie krępowało ruchów. Warto pamiętać, że podczas próby wysiłkowej można się naprawdę spocić, dlatego przydatna może być również koszulka na zmianę. W dniu badania nie należy stosować tłustych kremów czy balsamów na skórę klatki piersiowej, ponieważ mogą utrudniać prawidłowe przyklejenie elektrod EKG.
Nieco bardziej skomplikowana jest kwestia przyjmowanych leków. Niektóre z nich, szczególnie leki zwalniające pracę serca, takie jak beta-adrenolityki, mogą wpływać na przebieg i wynik badania. W zależności od tego, w jakim celu wykonujemy próbę wysiłkową, lekarz może zalecić czasowe odstawienie niektórych preparatów albo przeciwnie – wykonanie badania podczas stosowania dotychczasowego leczenia. Dlatego bardzo ważne jest, żeby nie odstawiać żadnych leków na własną rękę, ale wcześniej ustalić to z lekarzem kierującym na badanie.
Na badanie warto zabrać dokumentację medyczną, szczególnie wcześniejsze wyniki EKG, echo serca czy poprzednich prób wysiłkowych, a także listę przyjmowanych leków. Jeśli natomiast w dniu badania źle się czujemy, mamy gorączkę, infekcję lub pojawiły się nowe niepokojące dolegliwości, należy poinformować o tym personel medyczny – czasem bezpieczniej będzie przełożyć badanie na inny termin.
I jeszcze jedna rada – podczas próby wysiłkowej nie próbujmy udowadniać lekarzowi ani sobie, jak świetną mamy kondycję. Nie jest to egzamin sportowy. Najważniejsze, żeby wykonywać polecenia personelu i na bieżąco informować o swoim samopoczuciu. Dzięki temu badanie będzie nie tylko bezpieczne, ale przede wszystkim dostarczy lekarzowi wartościowych informacji.
Dziękuję za dzisiejszą porcję wiedzy.
Zobacz wcześniejsze rozmowy:
