Dr Maciej Janiszewski wyjaśnia dziś działanie i potrzebę wielogodzinnej obserwacji pracy serca w warunkach normalnego funkcjonowania.
Zobacz wcześniejsze rozmowy:
Często, by określić co się z serduszkiem dzieje i jak mu pomóc, lekarz kardiolog potrzebuje długiej i nieprzerwanej jego obserwacji (mówiąc zawodowo: monitoringu). W normalnych sytuacjach codziennego życia obserwowanego. W pracy, we śnie, przy obiedzie czy na spacerze lub przebieżce.
Dużego EKG z przychodni na plecach nie wyniesiesz, a jeszcze trzeba by panią pielęgniarkę wysyłać z pacjentem na delegację co zazwyczaj generuje spore koszty. I to pewnie z oszczędności, amerykański biofizyk i fizyk Norman Jefferis Holter, wymyślił w latach 50. ubiegłego wieku przenośne urządzenie do ciągłego monitorowania pracy serca (elektrokardiografii) podczas normalnej aktywności pacjenta.
Lekko nie było, bo pierwszy prototyp ważył około 40 kilogramów i był noszony przez pacjenta na plecach w specjalnym plecaku.
Dziś jest to małe urządzonko, które waży… a na ful wypasie ze ćwierć kilo, jak mawia młodzież.
O nim poniższa rozmowa.
Michał Pawlik
Panie Doktorze, o zwykłym EKG już rozmawialiśmy. To teraz Holter — takie EKG na wynos? Co właściwie nosimy ze sobą i co ten aparat podgląda?
Dr Maciej Janiszewski
Muszę przyznać, że „EKG na wynos” to całkiem trafne określenie.
Podczas badania holterowskiego do skóry klatki piersiowej przyklejane są elektrody, które przekazują sygnał do niewielkiego rejestratora, który pacjent zwykle nosi przy pasku albo na ramieniu. Z tak założonym aparatem pacjent opuszcza gabinet lekarski i wraca do swoich codziennych zajęć. Zwykle aparat jest zdejmowany po 24 godzinach i lekarz po podłączeniu rejestratora do systemu komputerowego może przeanalizować, jak pracowało serce podczas całej doby, również w czasie snu chorego.Badanie holterowskie często uzupełnia klasyczne badanie EKG. Zgodnie z tym, o czym rozmawialiśmy poprzednio „zwykłe EKG” to metoda posiadająca pewne ograniczenia. Jednym z nich jest to, że wykonywane jest w gabinecie lekarskim lub pracowni elektrokardiograficznej i pokazuje tylko krótki okres pracy serca. A często jest tak, że akurat w trakcie tego badania pacjent czuje się dobrze, a niepokojące objawy pojawiają się w domu lub w pracy. Tu badanie holterowskie ma swoje przewagi – pozwala bowiem sprawdzić, co dzieje się z sercem przez wiele godzin – czy nie pracuje okresowo zbyt szybko, zbyt wolno albo nieregularnie. Może więc uchwycić zaburzenia, które podczas krótkiej wizyty w gabinecie lekarskim po prostu się nie pojawią.
Z jakich powodów lekarz najczęściej zleca to badanie?
Najważniejszym wskazaniem jest diagnostyka zaburzeń rytmu – zarówno zbyt szybkiej i/lub niemiarowej pracy jak i nadmiernych spowolnień a nawet kilkusekundowych zahamowań pracy serca. Nierzadko zdarza się, że pacjent odczuwa niespecyficzne dolegliwości w klatce piersiowej opisywane jako „kołatania” lub nagłe szarpnięcia lub ma wrażenie jakby serce na chwilę się zatrzymywało albo jest diagnozowany z powodu omdleń o nieznanej przyczynie – w takich sytuacjach Holter może być bardzo przydatny.
Badanie holterowskie pozwala sprawdzić czy objawy opisywane przez pacjenta są spowodowane nieprawidłowym rytmem, na ile stwierdzane zaburzenia są nasilone, a ponadto, w łącznej ocenie z innymi badaniami kardiologicznymi, pomaga rozstrzygnąć czy występująca arytmia jest groźna i wymaga leczenia, czy też ma charakter dokuczliwy ale łagodny.
Holter bywa też zlecany w celu oceny skuteczności zastosowanego leczenia antyarytmicznego. Tak więc zastosowań tego badania jest sporo i może ono w istotny sposób przyczynić się do postawienia właściwego rozpoznania.Proszę jednak zwrócić uwagę, że aby badanie holterowskie miało sens musi odpowiadać na konkretne pytanie medyczne, a nie być obowiązkowym elementem „rutynowego przeglądu kardiologicznego” wskazanym dla każdego w określonym wieku.
Załóżmy zatem, że odczuwamy okresowo „kołatania serca”, mamy skierowanie i wyznaczony termin badania. Jak przygotować się do założenia Holtera? Trzeba być na czczo, odstawić kawę albo leki i jak należy się ubrać?
Nie trzeba być na czczo, a leki należy przyjąć w normalnych dawkach o stałych porach, chyba że lekarz kierujący wyraźnie zaleci inaczej. Podkreślenia wymaga informacja, aby nie odstawiać leków samodzielnie „żeby badanie coś wykazało”. Nie ma też zakazu picia kawy podczas badania, jeśli jest to nasza codzienna rutyna, ale nie należy „na siłę” zwiększać jej ilości, żeby sprowokować arytmię.
Przed założeniem aparatu warto wziąć prysznic, a skórę klatki piersiowej pozostawić czystą i suchą, bez balsamu czy tłustego kremu – to ułatwi dobre utrzymywanie się elektrod przez cały dzień. U osób z mocno owłosioną klatką piersiową warto w domu usunąć nadmiar owłosienia, może to też zrobić personel bezpośrednio przed badaniem goląc miejsca w których będą przyklejone elektrody. Co do stroju to rekomendowałbym luźne, dwuczęściowe ubranie oraz rezygnację tego dnia z dużych wisiorków i naszyjników, zwykły łańcuszek na szyi nie będzie przeszkadzał.
A kiedy już jesteśmy „podłączeni” to należy żyć normalnie czy trochę się oszczędzać? Co z pracą, sportem, spaniem, prysznicem i telefonem komórkowym? Co wolno, a czego lepiej nie robić?
Najlepiej, aby badanie holterowskie było wykonane w trakcie dnia, który jest najbardziej typowy dla naszego codziennego życia. Aktywność powinna odpowiadać temu, co zwykle robimy i na co pozwala nasz stan zdrowia. Jeśli lekarz nie zalecił ograniczeń, można pracować, spacerować i wykonywać codzienne czynności. Nie trzeba, a nawet nie należy, spędzać całej doby w fotelu tylko dlatego, że nosimy aparat. Z drugiej strony nie jest to okazja do wyjątkowo ciężkiego treningu ani sprawdzania granic swoich możliwości. O wysiłkowych badaniach EKG będzie jeszcze z pewnością okazja porozmawiać przy kolejnym naszym spotkaniu.
Trzeba pamiętać, że klasycznego aparatu holterowskiego nie wolno moczyć, a zatem zwykle odpadają tego dnia prysznic, kąpiel i basen, nie należy też wchodzić z holterem do sauny. Jako ciekawostkę mogę dodać, że istnieją specjalne aparaty które umożliwiają zapis nawet podczas pływania, ale to nie jest procedura standardowa.
Co do telefonów komórkowych i innych urządzeń elektronicznych to nie ma istotnych ograniczeń, w przypadku wątpliwości zawsze też warto zapytać personel medyczny podczas zakładania aparatu.
Załóżmy, że podczas badania poczuję kołatanie albo zawroty głowy. Aparat wszystko zapisze, czy powinienem jakoś zaznaczyć ten moment?
Aparat zapisuje w swojej pamięci w sposób ciągły EKG, ale nie wie, jak się w danym momencie czujemy. Dlatego bardzo przydaje się dzienniczek pacjenta: należy w nim zapisać godzinę, objaw i wykonywaną w tym momencie czynność, na przykład „14.35 – kołatanie podczas wchodzenia po schodach”, albo „6:50 – silne zawroty głowy i osłabienie po wstaniu z łóżka”. Często w dzienniczku zapisuje się także czas położenia się spać, czas pobudki, godziny przyjmowania leków. Większość urządzeń ma wbudowany przycisk służący do oznaczania objawów, warto z niego korzystać, ale nie zastępuje to opisu jakie dokładnie objawy odczuwał pacjent o danej godzinie.
Dzięki precyzyjnym notatkom, lekarz podczas analizowania zapisu może zestawić nasze odczucia z konkretnym fragmentem zapisu EKG.
Jak na złość, akurat w dniu badania holterowskiego serce pracowało wzorowo i czuliśmy się bardzo dobrze. Czy dobry wynik zamyka sprawę czy Holter warto powtarzać, a może po prostu nosić go dłużej?
Prawidłowy wynik jest dobrą wiadomością, ale nie wyklucza choroby, szczególnie jeśli w dniu badania typowe dolegliwości które próbujemy zdiagnozować w ogóle nie wystąpiły. Inaczej jest, gdy pacjent zaznaczył swoje złe samopoczucie które jest przyczyną prowadzonej diagnostyki, a w tym czasie zapis EKG był całkowicie prawidłowy – to cenna informacja, że te konkretne objawy nie są spowodowane zaburzeniami rytmu i że należy szukać innych ich przyczyn.
Oczywiście powtórzenie badania może mieć sens, ale nie zawsze najlepszym rozwiązaniem jest kolejny Holter na jedną dobę. Obecnie gama urządzeń monitorujących rytm serca poszerza się i lekarz może dobrać urządzenie i czas monitorowania do częstości objawów oraz problemu, który chce wyjaśnić.
To ile czasu można tak „podglądać” serce – trzy dni, tydzień, a może kilka lat?
Możemy zastosować wydłużoną rejestrację holterowską zwykle na 48 lub 72 godziny. Dostępne są też rejestratory w postaci plastrów oraz zewnętrzne rejestratory zdarzeń, umożliwiające obserwację nawet przez kilka tygodni. Nie każdy z nich działa identycznie: jedne zapisują EKG nieprzerwanie, inne zachowują wybrane fragmenty automatycznie lub po uruchomieniu przez pacjenta. O tym które urządzenie będzie optymalne w procesie diagnostycznym powinien zdecydować lekarz.
Istnieją również niewielkie wszczepialne rejestratory pętlowe, określane skrótem ILR. Rejestrator implantuje się pod skórę klatki piersiowej. Może on monitorować rytm nawet przez kilka lat i zapisywać istotne epizody. Metoda ta jest jednak ze względu na konieczność wszczepienia urządzenia jest rekomendowana głównie dla osób u których niewyjaśnione objawy występują bardzo rzadko, ale wydają się groźne, np. utraty przytomności, jeśli podejrzewa się że ich przyczyną jest choroba serca. Z pewnością obecnie ILR to nie jest to rutynowa procedura dla każdego, komu czasem zakołacze serce.
Bardzo dziękuję, jeszcze kilka takich rozmów i wszyscy staniemy się ekspertami w dziedzinie diagnostyki kardiologicznej. Czy już teraz możemy zapowiedzieć o czym porozmawiamy za dwa tygodnie?
Aby domknąć tematykę elektrokardiografii, podczas następnej rozmowy proponuję omówić EKG wykonywane podczas ćwiczeń na stacjonarnym rowerku lub bieżni ruchomej, a zatem test wysiłkowy EKG. To zapewne będzie też wprowadzenie do innych metod diagnostycznych stosowanych w kardiologii.
Bardzo dziękuję za dzisiejszą rozmowę.
